Page 1 of 6

  1. متقاضی گرامی، خواهشمند است به کلیه پرسش های مندرج در این فرم با دقت و صداقت پاسخ داده و سپس امضاء بفرمایید. در صورت صدور بیمه نامه، شرط اصلی اعتبار آن صحت اطلاعات مندرج در این فرم و پاسخ های شما است و به آن استناد خواهد شد. همچنین تکمیل این فرم هیچ تعهدی را برای بیمه گر ایجاد نمی کند. فرم پیشنهاد می بایست بدون هرگونه خط خوردگی، لاک گرفتگی، خراشیدگی، دوباره نویسی و یا محو شدن تکمیل شده باشد.
  2.  
  1. نام و نام خانوادگی(*)
    ورودی نامعتبر
  2. نام پدر(*)
    ورودی نامعتبر
  3. کد ملی(*)
    ورودی نامعتبر
  4. جنسیت(*)
    ورودی نامعتبر
  5. تاریخ تولد(*)
    / / ورودی نامعتبر
  6. قد(*)
    ورودی نامعتبر
    سانتیمتر
  7. وزن(*)
    ورودی نامعتبر
    کیلوگرم
  8. آدرس منزل
    ورودی نامعتبر
  9. کد پستی منزل(*)
    ورودی نامعتبر
  10. شماره تلفن منزل به همراه کد شهرستان(*)
    ورودی نامعتبر
  11. شماره تلفن همراه(*)
    ورودی نامعتبر
  12. شغل(*)
    ورودی نامعتبر
  13. شماره تلفن محل کار به همراه کد شهرستان(*)
    ورودی نامعتبر
  14. آدرس محل کار(*)
    ورودی نامعتبر
  15. کد پستی محل کار(*)
    ورودی نامعتبر
  16. تاریخ تکمیل پرسشنامه(*)
    / / ورودی نامعتبر
    مدت اعتبار این پرسشنامه یک ماه از تاریخ تکمیل می باشد.
  17. نام سازمان بیمه گذار(*)
    ورودی نامعتبر
  18. شیوه پرداخت
    ورودی نامعتبر
  19.  
  1. آیا به ناراحتی یا بیماری های زیر مبتلا بوده یا هستید؟ در صورت مثبت بودن پاسخ هر یک از موارد زیر تاریخ بروز و مدت زمان بیماری و عوارض به جا مانده را بنویسید
  2. 01- بیماری های دستگاه تنفس :(*)








    ورودی نامعتبر
  3. سایر توضیحات
    ورودی نامعتبر
  4. 02- بیماری های قلب و عروق :(*)
















    ورودی نامعتبر
  5. سایر توضیحات
    ورودی نامعتبر
  6. 03- بیماری های خونی:(*)












    ورودی نامعتبر
  7. سایر توضیحات
    ورودی نامعتبر
  8. 04- بیماری های گوارشی:(*)














    ورودی نامعتبر
  9. سایر توضیحات
    ورودی نامعتبر
  10. 05- بیماری های اعصاب و روان:(*)







    ورودی نامعتبر
  11. سایر توضیحات
    ورودی نامعتبر
  12.  
  1. 06- بیماری های مغز و اعصاب :(*)














    ورودی نامعتبر
  2. سایر توضیحات
    ورودی نامعتبر
  3. 07- بیماری های کلیه و مجاری ادرار:(*)







    ورودی نامعتبر
  4. سایر توضیحات
    ورودی نامعتبر
  5. 08- بیماری های استخوان و مفاصل:(*)
















    ورودی نامعتبر
  6. سایر توضیحات
    ورودی نامعتبر
  7. 09- بیماری های پوستی:(*)













    ورودی نامعتبر
  8. سایر توضیحات
    ورودی نامعتبر
  9. 10- بیماری های گوش و حلق و بینی و چشم:(*)











    ورودی نامعتبر
  10. سایر توضیحات
    ورودی نامعتبر
  11.  
  1. 11- بیماری های غدد داخلی:(*)








    ورودی نامعتبر
  2. سایر توضیحات
    ورودی نامعتبر
  3. 12- بیماری های دستگاه تناسلی مردان:(*)







    ورودی نامعتبر
  4. سایر توضیحات
    ورودی نامعتبر
  5. 13-سابقه بیماری های زنان:(*)









    ورودی نامعتبر
  6. سایر توضیحات
    ورودی نامعتبر
  7. 14- بیماری های عفونی:(*)









    ورودی نامعتبر
  8. سایر توضیحات
    ورودی نامعتبر
  9.  
  1. 15- سابقه پیوند اعضاء بدن:(*)
    ورودی نامعتبر
  2. نام عضو پیوندی و تاریخ پیوند
    ورودی نامعتبر
  3. 16- سابقه نازایی:(*)
    ورودی نامعتبر
  4. در صورت پاسخ مثبت اقدامات درمانی ذکر شود
    ورودی نامعتبر
  5. 17- سابقه تومور یا کانسر (سرطان) :(*)
    ورودی نامعتبر
  6. نام محل تومور یا سرطان و مدت بروز
    ورودی نامعتبر
  7. 18-آیا سابقه بستری در بیمارستان یا آسایشگاه را دارید:(*)
    ورودی نامعتبر
  8. در صورت پاسخ مثبت علت بستری ذکر شود
    ورودی نامعتبر
  9. 19-آیا مورد عمل جراحی قرار گرفته اید:(*)
    ورودی نامعتبر
  10. عمل، زمان و نتیجه آن
    ورودی نامعتبر
  11. 20-آیا دچار نقص عضو شده اید:(*)
    ورودی نامعتبر
  12. در صورت پاسخ مثبت در چه ناحیه ای
    ورودی نامعتبر
  13. 21-آیا دچار از کار افتادگی شده اید:(*)
    ورودی نامعتبر
  14. در صورت پاسخ مثبت به چه میزان
    ورودی نامعتبر
  15. 22-آیا از سیگار، مشروبات الکلی، مواد مخدر و یا محرک استفاده کرده یا می کنید:(*)
    ورودی نامعتبر
  16. در صورت ترک؛ مدت زمان ترک، نوع اعتیاد، میزان مصرف و مدت زمان استفاده
    ورودی نامعتبر
  17. 23-آیا از دارویی برای بیماری ای به مدت طولانی استفاده کرده یا می کنید:(*)
    ورودی نامعتبر
  18. در صورت پاسخ مثبت نوع دارو ، میزان مصرف و مدت آن
    ورودی نامعتبر
  19. 24-آیا کسی از بستگان درجه اول شما بیماری سل، سرطان، بیماری قلبی، فشار خون، مرض قند، نارسایی کلیه، سکته مغزی، بیماری مادرزادی یا بیماری روحی و عصبی مبتلا بوده یا می باشند:(*)
    ورودی نامعتبر
  20. در صورت پاسخ مثبت، نسبت و نام بیماری
    ورودی نامعتبر
  21. 25-آیا در حال حاضر باردار هستید:(*)
    ورودی نامعتبر
  22. 26-نیاز به هرگونه عمل جراحی تشخیص داده شده توسط پزشک در یک سال آینده دارید:(*)
    ورودی نامعتبر
  23. در صورت پاسخ مثبت، نوع عمل
    ورودی نامعتبر
  24. 27-نیاز به هرگونه درمان خاص که در حال حاضر پزشک تشخیص داده است:(*)
    ورودی نامعتبر
  25. در صورت پاسخ مثبت، نوع درمان
    ورودی نامعتبر
  26. 28-به غیر از موارد مذکور در این پرسشنامه، آیا سابقه ابتلا به هرگونه بیماری دیگری را داشته اید؟(*)
    ورودی نامعتبر
  27. در صورت پاسخ مثبت، لطفا موارد را ذکر کنید
    ورودی نامعتبر

آمار سایت

1010
امروزامروز8
دیروزدیروز5
هفته جاریهفته جاری44
ماه جاریماه جاری143
آمار کلآمار کل1010